Afspraken en procedures: ziekenfonds

Gezondheidstoezicht
Naast de procedure m.b.t. de werkgever moet je ook een aantal afspraken met je ziekenfonds naleven. 
Vooral wat de aanvraag van een ziekte-uitkering betreft.

Getuigschrift van arbeidsongeschiktheid

Om ziekte-uitkeringen te ontvangen, moet je in principe de adviserend geneesheer van je ziekenfonds een medisch getuigschrift toesturen.
Deze formaliteit is overbodig bij ziekenhuisopname: het bewijs van  de opname geldt als bewijs van  je arbeidsongeschiktheid. Maar ze moet wel  worden nageleefd voor de periodes van  herstel na het verblijf in een ziekenhuis, periodes waarin je thuis of in een rust- en verzorgingstehuis vertoeft.
In tegenstelling tot het getuigschrift dat je de werkgever bezorgt, vermeldt het attest bestemd voor het ziekenfonds wel  de aard van  de ziekte (diagnose). Daarom wordt het onder gesloten omslag naar de adviserende geneesheer gestuurd en niet zomaar naar de ziekenfondsadministratie. Je ziekenfonds zal je het vereiste modelgetuigschrift bezorgen.
Bovendien met het medisch getuigschrift de begin- en einddatum van de ongeschiktheid vermelden. In geval van verlenging of terugval moet het getuigschrift binnen de 48 uur bezorgd worden.
Het getuigschrift moet per post worden verzonden of rechtstreeks worden overhandigd - tegen ontvangstbewijs - aan de adviserend geneesheer.

Tijdstip

Het verzenden of het overhandigen van het getuigschrift moet in principe gebeuren ten laatste op de tweede dag volgend op het begin van  de arbeidsongeschiktheid. Word je bijvoorbeeld ziek op maandag, dan moet het getuigschrift ten laatste worden verzonden op woensdag. Word je op een zaterdag ziek, dan  moet het getuigschrift ten laatste op maandag worden verstuurd. De poststempel geeft de datum van  verzending aan. Wanneer de ziekteperiode volgt op een verblijf in het ziekenhuis, dan begint de termijn van twee dagen na de einddatum van de ziekenhuisopname.
Het is nutteloos ziekte-uitkering aan te vragen voor periodes waarvoor je recht hebt op gewaarborgd loon ten laste van je werkgever. De reglementering voorziet dan ook dat de termijn voor het indienen van het getuigschrift verlengd wordt tot de 14de dag na het begin van de arbeidsongeschiktheid als je arbeider bent, en tot de 28ste dag als je bediende bent.
Wordt het getuigschrift te laat verstuurd, dan wordt de uitkering tegen het normaal tarief pas toegekend vanaf de eerste werkdag volgend op de verzending van het getuigschrift of volgend op het overhandigen ervan aan de adviserend arts. Voor de dagen die daaraan voorafgaan, wordt de uitkering met 10% verminderd. Dit kan door het ziekenfonds enkel worden opgeheven in bepaalde gevallen.

Meer info?

Betaling van uitkeringen

Na ontvangst van het getuigschrift zal het ziekenfonds je een inlichtingenblad toesturen dat door je werkgever moet worden ingevuld. Dit document bevat de noodzakelijke gegevens voor de berekening van  de uitkering.

Hoogte uitkering

De uitkering van  de ziekteverzekering bedraagt 55% van je brutoloon (is geplafonneerd). Ze bedraagt echter 60% wanneer je alleenstaande bent of personen ten laste hebt. Wanneer je ziekte langer duurt dan  één jaar zal het ziekenfonds je dossier voorleggen aan het RIZIV, om je eventueel een invaliditeitsuitkering toe te kennen.
Op de ziekte-uitkering is geen  bedrijfsvoorheffing van toepassing. Ze wordt wel belast zoals loon, met dit verschil dat voor sociale uitkeringen een belastingvermindering geldt. Indien je enige  tijd ziek was, maar gedurende datzelfde jaar toch lonen hebt ontvangen, weet dan dat je belastingen zal moeten betalen bij de afrekening

Meer info?

Het ziekenfonds weigert de uitkering te betalen

De adviserend arts mag nagaan of je wel degelijk arbeidsongeschikt bent. Hij mag je oproepen, teneinde je te onderzoeken.
Wat kan je doen wanneer hij meent dat je niet aan  de voorwaarden voldoet om ziekte-uitkering te kunnen ontvangen?
Ben je het eens  met zijn beslissing, dan dien je in principe het werk bij je werkgever te hervatten. Indien je ondertussen je werk bent kwijtgeraakt, dan moet je een aanvraag voor werkloosheidsuitkering indienen. Dat moet je ook  doen wanneer je niet aan  de voorwaarden voldoet om  in aanmerking te komen voor een ziekte-uitkering en je ook niet in staat bent het werk bij je werkgever te hervatten. In de meeste gevallen beoordeelt het ziekenfonds je arbeidsongeschiktheid op basis van de algemene arbeidsmarkt en niet op basis van je werk.
Ben je het niet eens  met de beslissing van het ziekenfonds, dan dien je bezwaar in te dienen bij de arbeidsrechtbank. Het bezwaar moet worden ingediend binnen de drie maanden na de beslissing. Als je lid  bent van het ACV, dan  kan  de rechtskundige dienst van  je verbond je bij dit bezwaar bijstaan. In afwachting van de beslissing van de rechtbank kan je een werkloosheidsuitkering ontvangen. Neem hiervoor contact op met je ACV-dienstencentrum.

Opgelet! 

Wij raden je aan  pas werkloosheidsuitkering aan  te vragen nadat je besloten hebt de beslissing van  het ziekenfonds te betwisten, dus  nadat je je behandelend geneesheer hierover hebt geraadpleegd. Indien je een werkloosheidsuitkering aanvraagt en nadien besluit geen bezwaar in te dienen, riskeer je een geschil met de RVA.

Meer info?

Je hervat het werk

Als je denkt niet langer arbeidsongeschikt te zijn, hervat je het werk of laat je je inschrijven als werkloze (als je ondertussen je werk bent kwijtgeraakt). 
Om de betaling van de ziekenfondsuitkering te stoppen, stuur je je ziekenfonds een ‘bericht van werkhervatting’. 
Indien je niet je normale beroepsbezigheid hervat maar het werk geleidelijk terug wenst op te nemen (bij je werkgever of bij een andere werkgever) of een of andere activiteit wenst uit te oefenen (andere dan  een hobby of het normale beheer van  je goederen), moet  je toestemming vragen aan  de adviserend arts van  je ziekenfonds. Eventuele inkomsten uit die activiteit worden deels  in mindering gebracht van  je uitkering.

Meer info?

Meer info voor leden

Raadpleeg de fiches van de Wegwijzer sociale wetgeving van het ACV. Over dit onderwerp kan je volgende fiche(s) als pdf-bestand downloaden (inloggen):